sexta-feira, 27 de maio de 2011

Meu proximo passo...quem entra do Brasil?

Ph.D. IN INFANT AND EARLY CHILDHOOD MENTAL HEALTH & DEVELOPMENTAL DISORDERS
APPLICATION DEADLINE: MAY 30, 2011
When Dr. Greenspan developed the curriculum for the PhD in Infant and early Childhood Mental Health & Developmental Disorders, he envisioned that this program would enable students to master the insights of each of the contributing disciplines, understand the range and variations of healthy and disordered functioning in the early years of life, implement a unified developmental approach to research and clinical practice, and serve as leaders for future generations. Accepted candidates will be eligible for the Stanley Greenspan Memorial Scholarship. To learn more about this program click here.

quarta-feira, 4 de maio de 2011

Data Base

Programa clínico para o tratamento das perturbações da relação e da comunicação, baseado no Modelo D.I.R.
1. INTRODUÇÃO
As perturbações do espectro autista enqua- dram-se no grupo de perturbações mais severas com que os profissionais de saúde mental infantil têm de lidar.
A gravidade das repercussões no funciona- mento das crianças, em áreas como a socializa- ção, a comunicação e a aprendizagem, bem como as incertezas relativamente à etiopatogenia, diagnóstico e prognóstico, fazem deste tipo de perturbação uma área de intenso estudo, debate e preocupação tanto para os clínicos quanto para os investigadores (Volkmar & Lord, 1998). Ape- sar da vasta literatura e programas de interven- ção que têm vindo a ser desenvolvidos, os resul- tados obtidos na maior parte dos casos têm sido restritos (Harris, 1998).
Os esforços realizados ao nível do diagnóstico precoce, bem como o aumento da preocupação por parte das famílias e profissionais, tornaram evidente a insuficiência e inadequação dos mo- delos terapêuticos das perturbações do espectro autista já existentes, quando aplicados ao trata- mento de crianças pequenas, e fizeram sentir a
necessidade de desenvolver novos programas de intervenção adaptados aos problemas e neces- sidades específicos desta faixa etária (Charman & Baird, 2002).
Os recentes avanços na forma como as per- turbações do espectro autista são reconhecidas lançaram uma nova luz sobre esta problemática. Assim, as Perturbações Multissistémicas do De- senvolvimento (MSDD), uma categoria diagnós- tica introduzida na Classificação Diagnóstica DC: 0-3 (Zero to Three, 1994), surgem como uma resposta inovadora ao valorizar a importân- cia dos aspectos interactivos da relação sobre a diferenciação emocional e cognitiva e, por outro lado, ao chamar a atenção para o enorme poten- cial preventivo de uma intervenção nestas idades (Gonçalves & Caldeira da Silva, 2001), na me- dida em que descrevem as dificuldades apresen- tadas pelas crianças pequenas como muito de- pendentes da adequação do ambiente relacional em que elas se encontram às suas características particulares de reactividade, de processamento sensorial e da linguagem e de planeamento mo- tor.
S. Greenspan e colaboradores têm vindo a de- senvolver um modelo integrador da abordagem das perturbações da comunicação e da relação, baseado numa perspectiva estruturalista do de- senvolvimento, na certeza de que em todas as crianças existe alguma capacidade para comuni- car e que essa capacidade depende do seu grau de motivação (Greenspan, 1992a; Wieder, 1992). Este autor propõe que a falha nuclear nas crian- ças pequenas com perturbações multissistémicas do desenvolvimento consiste numa incapacidade em ligar o afecto ou a intenção ao planeamento motor e à simbolização emergente. Desta forma, as dificuldades na empatia, no pensamento abs- tracto, nas competências sociais, na linguagem funcional, e na reciprocidade afectiva, descritas nestas crianças, derivariam desta falha nuclear (Greenspan, 2001).
2. O MODELO D.I.R.
O modelo D.I.R. (Modelo baseado no Desen- volvimento, nas Diferenças Individuais e na Relação) é um modelo de intervenção que tem vindo a ser desenvolvido, com a obtenção de re- sultados encorajadores, pelo Interdisciplinary
Council on Developmental and Learning Disor- ders (ICDL, 2000), dirigido por Stanley Green- span e Serena Wieder, nos EUA.
É um modelo de intervenção intensiva e glo- bal, que associa a abordagem Floor-time com o envolvimento e participação da família, com di- ferentes especialidades terapêuticas (integração sensorial, terapia da fala) e a articulação e inte- gração nas estruturas educacionais.
2.1. Abordagem Floor-time
A abordagem Floor-time é um modo de inter- venção interactiva não dirigida, que tem como objectivo envolver a criança numa relação afecti- va. Os seus princípios básicos são:
- Seguir a actividade da criança; - Entrar na sua actividade e apoiar as suas in-
tenções, tendo sempre em conta as diferen- ças individuais e os estádios do desenvolvi- mento emocional da criança;
- Através da nossa própria expressão afectiva e das nossas acções, levar a criança a en- volver-se e a interagir connosco;
- Abrir e fechar ciclos de comunicação (co- municação recíproca), utilizando estratégi- as como o «jogo obstrutivo»;
- Alargar a gama de experiências interactivas da criança através do jogo;
- Alargar a gama de competências motoras e de processamento sensorial;
- Adaptar as intervenções às diferenças indi- viduais de processamento auditivo e visuo- -espacial, planeamento motor e modulação sensorial.
- Tentar mobilizar em simultâneo os seis ní- veis funcionais de desenvolvimento emo- cional (atenção, envolvimento, reciprocida- de, comunicação, utilização de sequências de ideias e pensamento lógico emocional) (Greenspan, 1992b; Greenspan & Wieder, 1998).
Em conjunto com as interacções não directi- vas do Floor-time, devem ainda ser usadas in- teracções semi-estruturadas de resolução de pro- blemas em que a criança é levada a cumprir ob- jectivos específicos de aprendizagem através da criação de desafios dinâmicos que a criança quer resolver.
2.2. Integração Sensorial
A integração sensorial é o processo neurológi- co através do qual o S.N.C. recebe, regista e or- ganiza a informação sensorial que vai usar para criar uma resposta adaptada do corpo ao meio ambiente (Ayres, 1979).
Na criança, défices no processamento da in- formação e modulação sensoriais parecem ter consequências emocionais e frequentemente le- vam a um défice na adaptação social, dificulda- des na relação com os outros, assim como a difi- culdades em interpretar as reacções emocionais (Greenspan & Greenspan, 1989).
O tratamento/intervenção tem como objectivo dar oportunidade para a integração da informa- ção sensorial, no contexto de actividades que te- nham significado e sejam apropriadas para a cri- ança, facilitando o aparecimento de padrões de movimento de modo a conseguir uma resposta adaptada, facilitando a interacção da criança com o meio.
Esta resposta adaptada é a resposta adequada em intensidade e duração a um «input» sensorial e é a base da integração sensorial. Para que ela ocorra, é necessária uma participação activa da criança na actividade, de modo a promover opor- tunidades diversificadas de informação sensorial. As respostas adaptadas podem ser motoras e emocionais. Neste contexto, é importante com- preender como é que os sistemas sensoriais tra- balham em conjunto e a sua influência no desen- volvimento.
A Integração Sensorial centra-se em três siste- mas sensoriais básicos:
- Táctil (processa a informação que nos che- ga através da pele). Uma disfunção no sis- tema táctil pode manifestar-se por uma sensação de desconforto ao ser tocado, por uma recusa em comer alimentos com deter- minadas texturas, não gostar de determina- do tipo de roupa, não gostar de lavar a cara ou a cabeça, evitar sujar as mãos e usar às vezes um dedo ou as pontas dos dedos para manipular, em vez da mão toda. As crian- ças podem ser sub- ou sobre-reactivas ao toque e à dor.
- Vestibular (processa informação de movi- mento, gravidade e equilíbrio). Algumas crianças podem ser sub-reactivas à estimu-
lação vestibular e terem medo de activida- des movimentadas (por ex., baloiços, es- corregas). Podem também ter dificuldade em aprender a subir e descer escadas, andar em pisos irregulares, em superfícies instá- veis, etc. Outras crianças são sub-reactivas à estimulação vestibular e procuram ex- periências sensoriais muito fortes tais como saltar repetidamente ou rodopiar, a fim de estimular constantemente o sistema vesti- bular.
- Proprioceptivo (processa a informação da posição do corpo e membros, que recebe através dos músculos, tendões e articula- ções). Quando o sistema funciona de ma- neira eficaz, o indivíduo adapta-se de ma- neira automática às mudanças de posição do corpo. É em grande parte o sistema res- ponsável pela capacidade de planeamento motor, isto é a capacidade para sequenciar movimentos de forma ordenada para atingir um objectivo. A disfunção no sistema pro- prioceptivo pode manifestar-se em crianças desajeitadas com tendência para cair, com dificuldades na motricidade fina e dificul- dade em adaptar-se a situações novas.
Para cada criança são estabelecidos objectivos específicos de tratamento incidindo a interven- ção nas seguintes áreas: processamento vestibu- lar e proprioceptivo, processamento táctil, pla- neamento motor, percepção visual, organização perceptivo-motora e mecanismos de integração bilateral.
2.3. Terapia da Fala
A Terapia da Fala com crianças com Pertur- bação da Comunicação e da Relação tem que ser sensível às dificuldades específicas da perturba- ção e às diferenças individuais de cada criança. Isto pressupõe uma avaliação cuidada e muito mais abrangente do que com outras patologias, uma vez que estas crianças apresentam graves alterações não só de linguagem, mas de comuni- cação, nomeadamente da comunicação não-ver- bal.
Estas dificuldades são evidentes quer ao nível da compreensão – no processamento da informa- ção verbal e não-verbal, quer ao nível da expres- são – na utilização do gesto natural, do gesto co-
dificado e da palavra para entrar em comunica- ção com o outro.
Torna-se assim fácil de perceber que as for- mas comunicativas mais usadas por estas crian- ças são formas pré-simbólicas não convencionais (movimento global do corpo, grito, manipula- ção).
Estas formas servem um leque muito restrito de intenções comunicativas. As crianças usam a comunicação quase exclusivamente para pedir objectos, pedir acções e rejeitar, ou seja, para a categoria pragmática de Regular o Comporta- mento do Outro, mas não para as categorias pragmáticas de Interacção Social – chamar a atenção para si – e de Atenção Conjunta – orien- tar a atenção do outro para objectos e aconte- cimentos interessantes, com o propósito de par- tilhar a experiência com essa pessoa (Wetherby & Prutting, 1984).
A Terapia da Fala tem, assim, como objectivo fornecer à criança instrumentos convencionais de comunicação, pré-simbólicos e simbólicos, alargando as suas intenções comunicativas às ca- tegorias pragmáticas não utilizadas.
Pretende-se que a criança comece a usar ges- tos naturais como a alternância do olhar, o apon- tar (proto-imperativo para a intenção comunica- tiva de Pedir e proto-declarativo para a Atenção Conjunta), a expressão facial, o acenar com a mão e com a cabeça, o beijar e abraçar, como formas comunicativas pré-simbólicas convencio- nais.
Como objectivo último, pretende-se que a criança venha a utilizar formas comunicativas simbólicas: a palavra, o gesto codificado e o símbolo codificado. Para isso, é utilizado como principal estratégia de intervenção o Programa de Linguagem do Vocabulário Makaton, desen- volvido por Margareth Walker nos anos 70, que pressupõe a utilização de gestos (retirados da Língua Gestual Portuguesa) e símbolos a acom- panhar a fala. A Terapeuta da Fala, os pais e os outros interlocutores são liderados pela modali- dade preferida pela criança, fornecendo-lhe es- trutura e consistência nas interacções comunica- tivas em todos os contextos. Nas crianças que apresentam uma linguagem emergente com pou- cas palavras altamente funcionais, este programa também é utilizado, pois fornece um meio de au- mentar o vocabulário e de iniciar a construção de frases.
Nas crianças verbais, a intervenção da Tera- peuta da Fala incide no desenvolvimento da compreensão e da expressão verbal, essencial- mente nas suas vertentes Semântica e Pragmá- tica, áreas sempre em défice. Também com as crianças verbais a comunicação não verbal é tra- balhada em simultâneo.
Pretende-se que estas crianças desenvolvam progressivamente uma motivação para comuni- car, através de formas comunicativas facilmente compreensíveis pelo outro, abram e fechem cada vez mais ciclos de comunicação com os diferen- tes interlocutores, o que se vai traduzir numa maior autonomia, funcionalidade e independên- cia.
Para atingir estes objectivos utilizam-se al- gumas estratégias:
- Introdução de uma terceira pessoa na ses- são, para servir de modelo de comunicação; - Partir dos interesses individuais de cada
criança (personalização da linguagem); - Dar intencionalidade e significação a todo
e qualquer sinal comunicativo; - Criar situações facilitadoras da utilização
funcional da comunicação/linguagem em
diferentes contextos; - Utilização de suportes visuais à oralidade:
Gesto natural, objectos, fotografias, ima-
gens, etc.; - Utilização de comunicação aumentativa,
nomeadamente do Programa de Linguagem do Vocabulário MAKATON, gesto codifi- cado e símbolos gráficos, em simultâneo com a fala;
- Redução da complexidade da linguagem pelo terapeuta.
- Adaptação às competências linguísticas da criança (nível da palavra isolada, duas pa- lavras, três ou mais palavras);
- Ênfase na entoação, ritmo e melodia (Pro- sódia);
- Ênfase na expressão facial e mímica corpo- ral.
2.4. Intervenção Social em Rede
O apoio aos pais de crianças com perturbação da comunicação e da relação visa essencialmente a formação de uma rede social de suporte à famí- lia no seu todo, em que se procura valorizar o
contexto em que esta se insere. O foco da inter- venção não é tanto a criança ou a própria família em si, mas antes a integração dos vários sub- sistemas que com ela se relacionam e para ela convergem: valências de carácter pedagógico e recreativo e as de cariz profissional, político, re- ligioso ou cívico.
Para Ross V. Speck (1987), rede social é um grupo de pessoas formado por membros da famí- lia, vizinhos e outras pessoas susceptíveis de proporcionar a um indivíduo ou a uma família, uma ajuda e um apoio efectivo e duradouro.
Esta abordagem sócio-terapêutica tem uma dimensão comunitária e decorre sempre no ter- reno, preferencialmente na escola onde a criança está inserida. Porém, antes de dar início a esta intervenção, realizamos uma entrevista prelimi- nar cujo objectivo é conhecer a rede primária em que a família se encontra informalmente envol- vida: familiares, vizinhos, amigos e pessoas influentes. Em seguida procuramos caracterizar a rede secundária de suporte social, esta de ca- rácter formal, composta por instituições privadas ou públicas de referência para a família. Uma avaliação cuidada das redes sociais permite-nos conhecer o contexto em que a família se move, assim como determinar o nível de isolamento psicossocial em que se encontra, indicador por excelência de inserção social de cada família.
A experiência de serem incluídos na rede, além de estruturante, traduz-se num reforço da auto-estima e visa capacitar os pais, na medida em que eles próprios se converte em parceiros sociais e agentes de mudança de todo este pro- cesso. O seu parecer é valorizado e procura-se envolvê-los nas tomadas de decisão quanto à tra- jectória psicopedagógica que em conjunto é tra- çada para a criança.
Ao constituir-se a Rede Social onde todos os parceiros estão envolvidos (educadores de in- fância, terapeutas, pais e familiares), é de funda- mental importância haver um gestor cuja função é articular, coordenar e dinamizar todo o proces- so em curso, conferindo amplitude e coesão à rede. Com este tipo de intervenção verifica-se um acréscimo dos factores de protecção e assis- te-se a uma redução dos factores de risco até aí presentes na situação (Roncon, 1995). Aos sen- timentos de desmoronamento e impotência reve- lados inicialmente, sobrepõe-se o sentimento de pertença a um todo, uma espécie de ninho que
irá constituir uma base de sustentação e de in- fluência assim como um meio impulsionador ao desenvolvimento infantil.
Assim, pais e familiares, técnicos e outros parceiros comunitários são interpelados a cons- truir um projecto comum para a criança, num esforço conjunto de solidariedade e exercício de cidadania.
3. DESCRIÇÃO DO PROGRAMA
Partindo dos pressupostos acima referidos, projectamos uma intervenção clínica intensiva, o Programa de Estudo e Intervenção nas Pertur- bações da Relação e da Comunicação, que teve início em Novembro de 1997.
Este programa funciona através de uma associação privada sem fins lucrativos, a Asso- ciação de Apoio à Unidade da Primeira Infância (AAUPI), em horário pós-laboral, com o apoio da Unidade da Primeira Infância. Desde Novem- bro de 2002, está também a funcionar um pólo do programa na margem sul do Tejo, em colabo- ração com a Equipa dos Apoios Educativos do Seixal.
Da equipa técnica fazem parte:
- Um Psiquiatra da Infância e Adolescência (Coordenador);
- Quatro Psicólogas Clínicas; - Três Terapeutas Ocupacionais; - Duas Terapeutas da Fala.
O programa destina-se a crianças com diag- nóstico de Perturbação Multissistémica do De- senvolvimento, padrão A ou B segundo a classi- ficação diagnóstica DC: 0-3, (Zero to Three, 1994), depois de um mínimo de 10 sessões de observação (2 meses) na Unidade da Primeira Infância, com idade inferior a 4 anos e com orga- nização familiar suficiente para garantir uma frequência regular.
As crianças são avaliadas pelo coordenador do programa. A avaliação clínica inclui também avaliação do desenvolvimento, que é feita por uma psicóloga clínica, sempre que possível atra- vés da Escala de Desenvolvimento de Griffith’s, avaliação neurológica e da audição, despiste da deficiência mental, e a administração da «CARS
– Childhood Autism Rating Scale» (Schopler et al., 1980).
Cada criança tem três sessões semanais de floor-time, com uma Psicóloga e duas sessões de integração sensorial com uma Terapeuta Ocupa- cional. Após um período inicial, os pais ou ou- tras figuras representativas são convidados a participar nas sessões. Quando a comunicação emerge de forma suficiente, adiciona-se uma ou duas sessões semanais de terapia da fala. Os pais recebem apoio individual na UPI, se assim o de- sejarem. A duração da intervenção é, no mínimo, de dois anos.
Para além disso, a equipa técnica promove reuniões regulares de articulação com os técni- cos dos Jardins de Infância, com a participação dos pais, dentro do modelo de intervenção social em rede, com a colaboração da Técnica de Ser- viço Social e da Enfermeira Especialista da UPI.
Realizam-se ainda reuniões periódicas (de dois em dois meses) com os pais em grupo. Nestas reuniões, que são de tema livre, os pais são convidados a falar sobre as suas dificulda- des, experiências e conquistas relativamente aos seus filhos, o que tem funcionado de uma forma informal como grupo de inter-ajuda.
Paralelamente, a equipa tem desenvolvido al-
gumas acções de formação junto de pais e técni- cos que lidam com crianças com este tipo de per- turbação (psicólogos, pediatras, pedopsiquiatras, enfermeiros, terapeutas ocupacionais e da fala, educadores e professores, entre outros) com o objectivo de divulgar este modelo de intervenção e fornecer algumas estratégias facilitadoras no trabalho com estas crianças.
4. DESCRIÇÃO DAS CRIANÇAS
Das 22 crianças inscritas no programa desde o seu início já saíram 10, das quais oito com mais de dois anos e duas com menos de dois anos de programa. Actualmente beneficiam da interven- ção 12 crianças, 9 rapazes e 3 raparigas. Todas estão integradas em Jardim de Infância regular, na sua maioria com apoio individualizado.
Os Quadros 1 a 3 apresentam uma caracteriza- ção sumária das crianças.
5. RESULTADOS
O programa tem agora cinco anos de funcio- namento. É conhecida a dificuldade em seleccio-
QUADRO 1
Idade Actual e Tempo de Permanência no Programa
MESES 31-35 36-48
Idade Tempo no Programa
49-60 60-71 0-6 6-24 24-30
N 3333462
QUADRO 2
Cotação Inicial com a Escala C.A.R.S.
Autismo Ligeiro a Moderado Autismo Severo
COTAÇÃO 32-37 37.5-49.5
N 10 12
QUADRO 3
Distribuição diagnóstica DC: 0-3, Eixo I – Diagnóstico Principal 700. Perturbação Multissistémica do Desenvolvimento
Padrão A Padrão B
N 6 16
QUADRO 4
Evolução Global das Crianças Inscritas (n=18; 4 crianças com menos de 6 meses de programa)
Evolução
Razoável Boa/Muito Boa
N684
nar instrumentos sensíveis e não enviesados na avaliação da eficácia terapêutica, bem como na selecção de grupos homogéneos e comparáveis (Tsakiris, 2000). No entanto, os dados da avalia- ção feita nos domínios do Desenvolvimento Funcional Emocional (eixo V da DC: 0-3), da Integração Sensorial e da Terapia da Fala, bem como as informações dos pais, a adesão ao trata- mento e a nossa impressão clínica, sugerem for- temente a utilidade deste modelo de intervenção.
Todas as crianças têm registado progressos observáveis embora de nível variado no humor, na relação e adequação social, na comunicação, na adaptabilidade às mudanças, nas competên- cias motoras e no processamento sensorial. Em relação ao desempenho cognitivo, no entanto, te- mos verificado que muitas crianças mantêm difi- culdades. Estas dificuldades no desempenho cognitivo nem sempre estão em correspondência com os resultados apresentados na avaliação inicial, o que vem reforçar a noção da dificulda- de em estabelecer prognósticos mesmo após um período de avaliação inicial extenso.
O Quadro 4 apresenta a distribuição da evolu- ção global das 18 crianças que beneficiaram do programa, até ao momento, por um período su- perior a seis meses, tendo em consideração crité- rios clínicos de número e intensidade dos sinto- mas, competências cognitivas, sociais, de comu-
nicação e motoras, adaptação escolar (percurso académico e necessidade de apoio) e adaptação familiar.
6. CONCLUSÃO
A abordagem Floor-time e o Modelo DIR constituem, no estado actual do conhecimento, a resposta mais adaptada à pratica clínica com be- bés e crianças pequenas com perturbações da co- municação e da relação. Apesar das dificuldades inerentes à aplicação de um programa de inter- venção intensiva com custos elevados para as famílias do ponto de vista material, de disponibi- lidade e organização, a experiência tem demons- trado, tanto pela clínica como pela adesão das famílias e dos técnicos, que este é um modelo útil e suficientemente eficaz para ser recomenda- da a sua aplicação e divulgação.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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RESUMO
As perturbações do espectro autista enquadram-se no grupo de perturbações mais severas com que os profissionais em saúde mental infantil lidam, dadas as suas repercussões no funcionamento da criança em áreas como as da socialização, comunicação e aprendi- zagem e a incerteza relativamente ao prognóstico.
S. Greenspan e colaboradores desenvolveram um modelo explicativo para estas perturbações baseado numa abordagem desenvolvimental e estruturalista e na certeza de que em todas as crianças existe alguma capacidade para comunicar e que essa capacidade de- pende do seu grau de motivação e de envolvimento afectivo.
O Modelo D.I.R. (Desenvolvimento, Diferenças Individuais e Relação) é um modelo de intervenção re- sultante destes pressupostos teóricos que engloba a abordagem Floor-time e diferentes especialidades tera- pêuticas (integração sensorial, comunicação aumenta- tiva).
Através da Associação de Apoio à Unidade da Pri- meira Infância, foi criado um programa intensivo de intervenção clínica baseado nestes princípios.
O artigo apresenta a descrição do programa, das cri- anças e da sua evolução em termos de desenvolvimen- to e adaptação social e emocional.
Palavras-chave: Autismo, terapia, infância. ABSTRACT
Autistic spectrum disorders are some of the most severe disorders that mental health professionals have to deal with, given its impact on core areas of chil- dren’s functioning, like communication and social abilities, academic learning and also because of the un- certainty of prognosis.
The developmental, structural model created by S. Greenspan and collaborators proposes an innovative explanatory approach for these disorders, assuming that in every child there is an ability to communicate which is dependent on the level of motivation and of affective involvement.
D.I.R. (based on Development, Individual Differen- ces and Relationship) Model is an intervention model stemming from those theoretical assumptions. It en- compasses Floor-time approach and other types of in-
terventions (sensory integration, augmentative com- munication).
Through Associação de Apoio à Unidade da Pri- meira Infância an intensive clinical intervention pro- gram, based on this model, was created.
The paper presents a description of the program, of the children and their evolution in terms of develop- ment and social and emotional adaptation.
Key words: Autism, therapy, infancy, early child- hood.

Usando o floortime na sala de aula

Desenvolvido pelo psiquiatra infantil Stanley Greenspan, Floortime (ao pé da letra tempo no chão) é um método de tratamento que leva em conta a filosofia de interagir com uma criança autista. É baseado na premissa de que a criança pode melhorar e construir um grande círculo de interesses e de interação com um adulto que vá de encontro com a criança independente do seu estágio atual de desenvolvimento e  que o ajuda a descobrir e levantar a sua força.
A meta no Floortime é desenvolver a criança dentro dos 6 marcos básicos  para a plenitude do desenvolvimento emocional e intelectual do indivíduo. Greenspan descreveu os 6 degraus da escada do desenvolvimento emocional como: noção do próprio eu e interesse no mundo; intimidade ou um amor especial para a relação humana; a comunicação em duas vias (interação); a comunicação complexa; as idéias emocionais e o pensamento emocional. A criança autista tem dificuldades em se mover naturalmente através desses marcos, ou subir esses degraus, devido à reações sensoriais exacerbadas ou diminuidas e/ou a um controle pobre dos comandos físicos.
No Floortime, os pais entram numa brincadeira que a criança goste ou se interesse e segue aos comandos que a própria criança lidera. A partir dessa ligação mútua, os pais ou o adulto envolvido na terapia, são instruídos em como mover a criança para atividades de interação mais complexa, um processo conhecido como " abrindo e fechando círculos de comunicação". Floortime não separa ou foca nas diferentes habilidades da fala,  habilidades motoras ou cognitivas, mas guia essas habilidades propriamente, enfatizando o desenvolvimento emocional. A intervenção é chamada Floortime porque os adultos vão para o chão, para poder interagir com a criança no seu nível e olho no olho.
PARA ENTENDER MELHOR - Link de fotos de uma escola  para autistas nos EUA ( Escola chamada "Celebrando as Crianças") que utiliza o Floortime.
FOTO DA CAPA: O paraprofissional Dan Cherry entra no Floortime com Alex Jimenez na escola de Linden. A meta nesse método de ensino é fazer uma conecção emocional mesmo com a mais prejudicada das crianças.
1ª FOTO: Cresça e Brilhe! O professor dançando com o estudante durante o "ciclo da manhã" que ajuda a elucidar as mudanças emocionais, a atenção e a participação.
2ª FOTO: O Tráfego! 3 estudantes na linha de chegada de um jogo chamado: "luz vermelha, luz verde", o qual é usado para reforçar o equilíbrio e o planejamento das habilidades motoras dos estudantes.
3ª FOTO: Jogo de Concentração! Um estudante joga travesseirinhos de feijão dentro de um balde, pendurado numa espécie de balanço, como parte de um reforço para estimular o sistema sensorial das crianças e aumentar a capacidade de pensar e se relacionar com situações novas.
4ª FOTO: A Teoria do Fio! A professora "embrulha" o estudante com barbante durante o "ciclo da manhã" quando a criança interage jogando e cantando. Isso ajuda aos estudantes e ao staff a dividir emoções e resolver os problemas.
5ª FOTO: O Plano de Ação! Rotinas visuais como esta da foto são usadas para ajudar e dar suporte as habilidades do estudante em planejar e seguir as atividades a cada dia.
6ª FOTO: Hora de estorinhas! Estudantes e a professora numa hora de relaxamento depois do almoço.
7ª FOTO: Relaxando o estresse! Um estudante mais velho mostrado aqui lendo e relaxando as tensões apertando uma bolinha de borracha, assim ele é encorajado a utilizar objetos sensoriais discretos para dar suporte ao seu equilíbrio emocional e ajudá-lo a pensar e participar por longos periodos. O simples uso desse tipo de ferramenta, pode fazer uma grande diferença nas habilidades de serem bem sucedidos nas atividades escolares.
8ª FOTO: Cheque Mate! 2 estudantes mais velhos jogando xadrez nas suas horas de descanso, uma hora em que muitos escolhem participar de atividades intelectuais. Assim os bons amigos estão aprendendo a respeitar as diferenças e reconhecer as suas próprias necessidades sensoriais.
9ª FOTO: Laços que unem! 2 alunos se beijando e se abraçando enquanto se balançam numa gangorra na sala sensorial, onde os alunos são encorajados a trabalhar em pares e se unir em atividades de integração sensorial.
10ª FOTO: O Construtor! Um aluno posa junto a sua escultura feita de macarrão espagueti e marshmallows. Os estudantes constroem estruturas do tipo pirâmides e cubos enquanto aprendem sobre desenho e equilíbrio.

Palavras complicadas com significados simples

Anamnese – histórico (entrevista) que vai desde os sintomas iniciais até o momento da observação clínica, realizado por um profissional com base nas lembranças do paciente e/ ou familiar.
Afasia – enfraquecimento ou perda quase total do poder de captação, manipulação e por vezes de expressão de palavras como símbolos de pensamentos, em virtude de lesões em alguns centros.
Anóxia – ausência de oxigênio no ar, no sangue arterial ou nos tecidos.
Apatia – estado caracterizado por indiferença, ausência de sentimentos, falta de atividade e de interesse.
ASA – AmericaSociety for Autism (Associação Americana de Autismo).
Atrofia – falta de desenvolvimento de um corpo, órgão, tecido ou membro.
Audiometria – exame da audição realizado por meio de instrumentos.
AVD ou Atividades da Vida Diária – atividades que o indivíduo deve exercer com independência (que fazem parte do seu cotidiano): escovar os dentes, comer, beber, ir ao banheiro, vestir-se, tomar banho.
AVP ou Atividades da Vida Prática – atividades que são realizadas com o indivíduo para desenvolver suas capacidades no que diz a uma rotina básica e prática do seu dia a dia, como de qualquer pessoa: preparar o café, buscar o jornal, usar dinheiro, ir ao supermercado, pegar ônibus, etc.
BERA (Potenciais Evocados Auditivos do Tronco Cerebral) – estudo das ondas cerebrais obtidas em respostas a estímulos sonoros. Permite avaliar a integridade das vias auditivas em toda a sua extensão.
CID-10 – Classificação Internacional de Doenças - 10° revisão.
Cognitivo – relativo ao processo mental de percepção, memória, juízo e/ ou raciocínio.
Co-morbidade – processo patológico ou doentio concomitante, mas não relacionado; em geral, usado em epidemiologia para indicar a coexistência de dois ou mais processos mórbidos.
Congênito – característico do indivíduo desde ou antes do nascimento, que foi adquirido durante a vida fetal ou embrionária; nascido com o indivíduo.
Deficiência Mental ou Retardo Mental – funcionamento intelectual geral abaixo da média, que se origina durante o período de desenvolvimento e está associado a comprometimento do comportamento adaptativo.
Doença – alteração biológica do estado de saúde de um ser (homem, animal etc.), manifestada por um conjunto de sintomas perceptíveis ou não; enfermidade, mal, moléstia.
DSM-IV – Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais) - 4° edição.
Ecolalia – hábito ou mania de fazer rimar palavras, falando ou escrevendo. Forma de afasia em que o paciente repete mecanicamente palavras ou frases que ouve. Pode ser imediata (quando a repetição se dá em seqüência imediata ao que foi ouvido) ou tardia (quando a repetição ocorre posteriormente).
Eletroencefalograma (EEG) – registro dos potenciais elétricos cerebrais obtido pela aplicação de eletrodos sobre o couro cabeludo do indivíduo (sedado ou não) com o auxílio do aparelho eletroencefalógrafo.
Encefalites – inflamação do encéfalo, de causa sobretudo infecciosa e especialmente viral.
Encefalopatia – qualquer patologia do encéfalo.
Epidemiologia – ramo da medicina que estuda os diferentes fatores que intervêm na difusão e propagação de doenças, sua freqüência, seu modo de distribuição, sua evolução e a colocação dos meios necessários a sua prevenção.
Epilepsia – afecção que se manifesta por crises de perda da consciência, acompanhadas de convulsões, que surgem em intervalos irregulares de tempo.
Espasmos Infantis – contração involuntária, não ritmada, de um ou vários músculos, podendo ocorrer isolada ou continuamente, sendo dolorosa ou não. Tipo de crise epiléptica que ocorre nas crianças, às vezes confundidos com dores abdominais, sustos, etc.
Espectro – descreve entidades com características múltiplas, particularmente aquelas cujas características mais proeminentes podem ter apresentações variáveis.
Esquizofrenia – termo geral que designa um conjunto de psicoses endógenas cujos sintomas fundamentais apontam a existência de uma dissociação da ação e do pensamento, expressa em uma sintomatologia variada, como delírios persecutórios, alucinações, especialmente auditivas, labilidade afetiva, etc.

Estereotipia – comportamento verbal ou motor repetitivo, produzido de forma quase automática, sem relação com a situação, e de aparência absurda. Normalmente, chamados movimentos estereotipados. Por exemplo:
girar rodas, balançar o corpo, bater as mãos, etc. Sera?
Etiologia – ramo do conhecimento cujo objeto é a pesquisa e a determinação das causas e origens de um determinado fenômeno. Estudo da causa ou causas de uma determinada doença ou disfunção.
Fenilcetonúria – deficiência em absorver fenilalanina, pode provocar retardo mental.
Fenótipo – conjunto das características aparentes de um indivíduo que decorre da interação de seu genótipo com as condições ambientais. Manifestação visível ou detectável de um genótipo.
Genótipo – composição genética de um indivíduo, mais freqüentemente usado a respeito de um gene ou grupo de genes.
Hiperacusia – acuidade auditiva exacerbada, com audição dolorosa de certos sons (sobretudo os agudos).
Hipertonia – tensão excessiva (diz-se de músculos ou artérias). Hipertonicidade = alto tônus muscular, rigidez.
Hipóxia – níveis de oxigênio diminuídos abaixo do normal nos gases inspirados, sangue arterial ou tecidos, o que pode levar à anóxia.
Hidrocefalia – aumento anormal do fluido cefalorraquidiano dentro da cavidade craniana, acompanhado de expansão dos ventrículos cerebrais, alargamento ósseo, sobretudo da testa, e atrofia encefálica, de que resultam deficiência mental e convulsões.
Hipotonia – redução ou perda do tono muscular, que se manifesta por flacidez.
Hipsarritmia – um eletroencefalograma anormal e caracteristicamente caótico, comumente encontrado em pacientes com espasmos infantis.
Macrocefalia – aumento anormal do perímetro craniano. Condição de quem tem o crânio muito desenvolvido; qualidade de macrocéfalo; megacefalia, megalocefalia.
Microcefalia – redução anormal do perímetro craniano. Pequenez anormal da cabeça, geralmente associada à deficiência mental.
Multidisciplinar – que contém, envolve, distribui-se por várias disciplinas e pesquisas. Termo usado para definir um grupo de profissionais que trabalham em conjunto.
Neuropsicomotor – refere-se ao desenvolvimento do sistema nervoso, sob aspecto psicológico, desenvolvimento e coordenação motora.
Neurotransmissores – diz-se de ou cada uma das moléculas secretadas pelas porções terminais de neurônios e responsável pela transmissão do impulso nervoso; mediador químico, neuromediador.
Paralisia Cerebral (PC) – condição caracterizada por pobre controle muscular, espasmos, paralisia e outras deficiências neurológicas resultantes de dano cerebral que ocorrem durante a gravidez, durante e após o nascimento ou após os cinco anos de idade. Não é uma doença e também não é progressiva.
Patogênese – mecanismo ou processo pelo qual ocorre uma alteração, de acordo com determinada etiologia.
Patologia – a ciência e a especialidade médica que estuda as doenças e as alterações que estas provocam no organismo. Qualquer desvio anatômico e/ ou fisiológico, em relação à normalidade, que constitua uma doença ou caracterize determinada doença.
PDD – Pervasive Developmental Disorder (Transtornos Globais do Desenvolvimento).
Prevalência – o número de casos de uma determinada doença ou condição existente em determinada população em um período específico de tempo.
QI – Quociente de Inteligência.
Ressonância Nuclear Magnética (RNM) – modalidade de diagnóstico por imagem em que se usa a tecnologia de ressonância magnética nuclear, na qual o corpo do paciente é colocado em um campo magnético e seus núcleos atômicos são excitados por impulsos de radiofreqüência. Os sinais resultantes que variam de intensidade são processados através de um computador para produzir uma imagem.
Ressonância Nuclear Magnética de Crânio – exame de imagem baseado na resposta de íons hidrogênio a um pulso de radiofrequência captada por um campo magnético. Permite imagens muito detalhadas do cérebro.
Retardo Mental ou Deficiência Mental – funcionamento intelectual geral abaixo da média, que se origina durante o período de desenvolvimento e está associado a comprometimento do comportamento adaptativo.
Retardo Psicomotor – lentificação generalizada visível dos movimentos e da fala.
Rotina – hábito de fazer algo sempre do mesmo modo, mecanicamente; rotineira, repetição monótona das mesmas coisas, prática constante, velho costume; rotineira. Caminho utilizado normalmente; itinerário habitual; rotineira.
Seqüência – padrão de múltiplas malformações que decorrem de um defeito primário que é usualmente uma única malformação ou um único fator mecânico.
Serotonina – substância (C10H12N2O) encontrada nos tecidos e fluidos dos vertebrados e invertebrados, com propriedades similares às que possuem as drogas alucinógenas; hidroxitriptamina. Atua como neurotransmissor e hormônio.
Síndrome – conjunto de sinais e sintomas com base em sua freqüente co-ocorrência, que pode sugerir uma patogênese básica, curso, padrão familial ou tratamento comuns. Antigamente, recebia o nome do cientista que a descreveu. Conjunto de alterações congênitas que se repetem em um padrão constante e compartilham uma etiologia específica.
Síndrome de West – encefalopatia na lactância que se caracteriza por espasmos, interrupção do desenvolvimento psicomotor e hipsarritmia (= disritmia máxima).
SNC – Sistema Nervoso Central.

TEACCH - Treatment and Education of Autistic and related Communication handicapped CHildren (tratamento educacional para 
crianças autistas e com dificuldade de comunicação).
Teratogênese – formação e desenvolvimento no útero (gestação) de anomalias que levam a malformações; teratogenia.
Teratogênico – que causa teratogenia (diz-se de fator); teratógeno (fator etiológico ambiental).
TDAH – Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade.
TID – Transtornos Invasivos do Desenvolvimento.
TGD – Transtornos Globais do Desenvolvimento.
Tomografia – qualquer exame radiológico que permita visualizar as estruturas anatômicas na forma de cortes. Em sentido restrito, que utiliza raios X e filmes radiográficos. Em sentido amplo, inclui a tomografia por emissão de pósitrons, a tomodensitometria, a tomocintigrafia e a ecotomografia.
Tomografia Computadorizada Craniana (TCC) – exame que consiste em uma análise computadorizada do conteúdo craniano a partir de uma série de radiografias tomográficas em camadas sucessivas que produzem uma imagem tridimensional. Utiliza as propriedades dos raios-X.
Tomografia por Emissão de Pósitrons (PET) – exame funcional do sistema nervoso que permite avaliar as regiões com maior atividade metabólica.
Tomografia por Emissão de Raios Gama (SPECT) – exame funcional do sistema nervoso que revela as áreas de acordo com a sua atividade metabólica.
Transtorno – usado para indicar a existência de um conjunto de sintomas ou comportamentos clinicamente reconhecível associado, na maioria dos casos, a sofrimento e interferência com funções pessoais.




FLOORTIME

Programa clínico para o tratamento das perturbações da relação e da comunicação, baseado no Modelo D.I.R.


1. INTRODUÇÃO


As perturbações do espectro autista enquadram-se no grupo de perturbações mais severas com que os profissionais de saúde mental infantil têm de lidar.


A gravidade das repercussões no funcionamento das crianças, em áreas como a socialização, a comunicação e a aprendizagem, bem como as incertezas relativamente à etiopatogenia, diagnóstico e prognóstico, fazem deste tipo de perturbação uma área de intenso estudo, debate e preocupação tanto para os clínicos quanto para os investigadores (Volkmar & Lord, 1998). Apesar da vasta literatura e programas de intervenção que têm vindo a ser desenvolvidos, os resultados obtidos na maior parte dos casos têm sido restritos (Harris, 1998).


Os esforços realizados ao nível do diagnóstico precoce, bem como o aumento da preocupação por parte das famílias e profissionais, tornaram evidente a insuficiência e inadequação dos modelos
terapêuticos das perturbações do espectro autista já existentes, quando aplicados ao tratamento
de crianças pequenas, e fizeram sentir a necessidade de desenvolver novos programas de intervenção adaptados aos problemas e necessidades específicos desta faixa etária (Charman
& Baird, 2002).


Os recentes avanços na forma como as perturbações do espectro autista são reconhecidas lançaram uma nova luz sobre esta problemática. Assim, as Perturbações Multissistémicas do Desenvolvimento (MSDD), uma categoria diagnóstica introduzida na Classificação Diagnóstica
DC: 0-3 (Zero to Three, 1994), surgem como uma resposta inovadora ao valorizar a importância
dos aspectos interactivos da relação sobre a diferenciação emocional e cognitiva e, por outro lado, ao chamar a atenção para o enorme potencial preventivo de uma intervenção nestas idades (Gonçalves & Caldeira da Silva, 2001), na medida em que descrevem as dificuldades apresentadas pelas crianças pequenas como muito dependentes da adequação do ambiente relacional em que elas se encontram às suas características particulares de reactividade, de processamento sensorial e da linguagem e de planeamento motor.


S. Greenspan e colaboradores têm vindo a desenvolver um modelo integrador da abordagem das perturbações da comunicação e da relação, baseado numa perspectiva estruturalista do desenvolvimento, na certeza de que em todas as crianças existe alguma capacidade para comunicar e que essa capacidade depende do seu grau de motivação (Greenspan, 1992a; Wieder, 1992). Este autor propõe que a falha nuclear nas crianças pequenas com perturbações multissistémicas do desenvolvimento consiste numa incapacidade em ligar o afecto ou a intenção ao planeamento motor e à simbolização emergente. Desta forma, as dificuldades na empatia, no pensamento abstracto, nas competências sociais, na linguagem funcional, e na reciprocidade afectiva, descritas nestas crianças, derivariam desta falha nuclear (Greenspan, 2001).



2. O MODELO D.I.R.


O modelo D.I.R. (Modelo baseado no Desenvolvimento, nas Diferenças Individuais e na Relação) é um modelo de intervenção que tem vindo a ser desenvolvido, com a obtenção de resultados encorajadores, pelo Interdisciplinary Council on Developmental and Learning Disorders (ICDL, 2000), dirigido por Stanley Greenspan e Serena Wieder, nos EUA.


É um modelo de intervenção intensiva e global, que associa a abordagem Floor-time com o envolvimento e participação da família, com diferentes especialidades terapêuticas (integração sensorial, terapia da fala) e a articulação e integração nas estruturas educacionais.


2.1. Abordagem Floortime


A abordagem Floor-time é um modo de intervenção interactiva não dirigida, que tem como objectivo envolver a criança numa relação afectiva.


Os seus princípios básicos são:


- Seguir a actividade da criança;


- Entrar na sua actividade e apoiar as suas intenções, tendo sempre em conta as diferenças individuais e os estádios do desenvolvimento emocional da criança;


- Através da nossa própria expressão afectiva e das nossas acções, levar a criança a envolver-se e a interagir connosco;


- Abrir e fechar ciclos de comunicação (comunicação recíproca), utilizando estratégias como o «jogo obstrutivo»;


- Alargar a gama de experiências interactivas da criança através do jogo;


- Alargar a gama de competências motoras e de processamento sensorial;


- Adaptar as intervenções às diferenças individuais de processamento auditivo e visuo-espacial, planeamento motor e modulação sensorial.


- Tentar mobilizar em simultâneo os seis níveis funcionais de desenvolvimento emocional (atenção, envolvimento, reciprocidade, comunicação, utilização de sequências de ideias e pensamento lógico emocional) (Greenspan, 1992b; Greenspan & Wieder, 1998).


Em conjunto com as interacções não directivas do Floor-time, devem ainda ser usadas interacções semi-estruturadas de resolução de problemas em que a criança é levada a cumprir objectivos específicos de aprendizagem através da criação de desafios dinâmicos que a criança quer resolver.



2.2. Integração Sensorial


A integração sensorial é o processo neurológico através do qual o S.N.C. recebe, regista e organiza a informação sensorial que vai usar para criar uma resposta adaptada do corpo ao meio ambiente (Ayres, 1979).

Na criança, défices no processamento da informação e modulação sensoriais parecem ter consequências emocionais e frequentemente levam a um défice na adaptação social, dificuldades na relação com os outros, assim como a dificuldades em interpretar as reacções emocionais (Greenspan & Greenspan, 1989).


O tratamento/intervenção tem como objectivo dar oportunidade para a integração da informação sensorial, no contexto de actividades que tenham significado e sejam apropriadas para a criança, facilitando o aparecimento de padrões de movimento de modo a conseguir uma resposta adaptada, facilitando a interacção da criança com o meio.


Esta resposta adaptada é a resposta adequada em intensidade e duração a um «input» sensorial
e é a base da integração sensorial. Para que ela ocorra, é necessária uma participação activa da
criança na actividade, de modo a promover oportunidades diversificadas de informação sensorial.
As respostas adaptadas podem ser motoras e emocionais. Neste contexto, é importante compreender como é que os sistemas sensoriais trabalham em conjunto e a sua influência no desenvolvimento.


A Integração Sensorial centra-se em três sistemas sensoriais básicos:


- Táctil (processa a informação que nos chega através da pele). Uma disfunção no sistema táctil pode manifestar-se por uma sensação de desconforto ao ser tocado, por uma recusa em comer alimentos com determinadas texturas, não gostar de determinado tipo de roupa, não gostar de lavar a cara ou a cabeça, evitar sujar as mãos e usar às vezes um dedo ou as pontas dos dedos para manipular, em vez da mão toda. As crianças podem ser sub- ou sobre-reactivas ao toque e à dor.


- Vestibular (processa informação de movimento, gravidade e equilíbrio). Algumas crianças podem ser sub-reactivas à estimulação vestibular e terem medo de actividades movimentadas (por ex., baloiços, escorregas). Podem também ter dificuldade em aprender a subir e descer escadas, andarem pisos irregulares, em superfícies instáveis, etc. Outras crianças são sub-reactivas à estimulação vestibular e procuram experiências sensoriais muito fortes tais como saltar repetidamente ou rodopiar, a fim de estimular constantemente o sistema vestibular.


- Proprioceptivo (processa a informação da posição do corpo e membros, que recebe através dos músculos, tendões e articulações). Quando o sistema funciona de maneira eficaz, o indivíduo adapta-se de maneira automática às mudanças de posição do corpo. É em grande parte o sistema responsável pela capacidade de planeamento motor, isto é a capacidade para sequenciar movimentos de forma ordenada para atingir um objectivo. A disfunção no sistema proprioceptivo
pode manifestar-se em crianças desajeitadas com tendência para cair, com dificuldades na motricidade fina e dificuldade em adaptar-se a situações novas.


Para cada criança são estabelecidos objectivos específicos de tratamento incidindo a intervenção
nas seguintes áreas: processamento vestibular e proprioceptivo, processamento táctil, planeamento motor, percepção visual, organização perceptivo-motora e mecanismos de integração bilateral.



2.3. Terapia da Fala


A Terapia da Fala com crianças com Perturbação da Comunicação e da Relação tem que ser sensível às dificuldades específicas da perturbaçãoe às diferenças individuais de cada criança. Isto pressupõe uma avaliação cuidada e muito mais abrangente do que com outras patologias, uma vez que estas crianças apresentam graves alterações não só de linguagem, mas de comunicação, nomeadamente da comunicação não-verbal.


Estas dificuldades são evidentes quer ao nível da compreensão – no processamento da informação verbal e não-verbal, quer ao nível da expressão – na utilização do gesto natural, do gesto codificado e da palavra para entrar em comunicação com o outro.


Torna-se assim fácil de perceber que as formas comunicativas mais usadas por estas crianças são formas pré-simbólicas não convencionais (movimento global do corpo, grito, manipulação).


Estas formas servem um leque muito restrito de intenções comunicativas. As crianças usam a comunicação quase exclusivamente para pedir objectos, pedir acções e rejeitar, ou seja, para a
categoria pragmática de Regular o Comportamento do Outro, mas não para as categorias pragmáticas de Interacção Social – chamar a atenção para si – e de Atenção Conjunta – orientar
a atenção do outro para objectos e acontecimentos interessantes, com o propósito de partilhar
a experiência com essa pessoa (Wetherby & Prutting, 1984).


A Terapia da Fala tem, assim, como objectivo fornecer à criança instrumentos convencionais de comunicação, pré-simbólicos e simbólicos, alargando as suas intenções comunicativas às categorias pragmáticas não utilizadas.


Pretende-se que a criança comece a usar gestos naturais como a alternância do olhar, o apontar (proto-imperativo para a intenção comunicativa de Pedir e proto-declarativo para a Atenção Conjunta), a expressão facial, o acenar com a mão e com a cabeça, o beijar e abraçar, como formas comunicativas pré-simbólicas convencionais.


Como objectivo último, pretende-se que a criança venha a utilizar formas comunicativas simbólicas: a palavra, o gesto codificado e o símbolo codificado. Para isso, é utilizado como principal estratégia de intervenção o Programa de Linguagem do Vocabulário Makaton, desenvolvido por Margareth Walker nos anos 70, que pressupõe a utilização de gestos (retirados da Língua Gestual Portuguesa) e símbolos a acompanhar a fala. A Terapeuta da Fala, os pais e os
outros interlocutores são liderados pela modalidade preferida pela criança, fornecendo-lhe estrutura e consistência nas interacções comunicativas em todos os contextos. Nas crianças que
apresentam uma linguagem emergente com poucas palavras altamente funcionais, este programa também é utilizado, pois fornece um meio de aumentar o vocabulário e de iniciar a construção de frases.


Nas crianças verbais, a intervenção da Terapeuta da Fala incide no desenvolvimento da compreensão e da expressão verbal, essencialmente nas suas vertentes Semântica e Pragmática,
áreas sempre em défice. Também com as crianças verbais a comunicação não verbal é trabalhada em simultâneo.


Pretende-se que estas crianças desenvolvam progressivamente uma motivação para comunicar,
através de formas comunicativas facilmente compreensíveis pelo outro, abram e fechem cada vez mais ciclos de comunicação com os diferentes interlocutores, o que se vai traduzir numa maior autonomia, funcionalidade e independência.


Para atingir estes objectivos utilizam-se algumas estratégias:


- Introdução de uma terceira pessoa na sessão, para servir de modelo de comunicação;


- Partir dos interesses individuais de cada criança (personalização da linguagem);


- Dar intencionalidade e significação a todo e qualquer sinal comunicativo;


- Criar situações facilitadoras da utilização funcional da comunicação/linguagem em diferentes contextos;


- Utilização de suportes visuais à oralidade: Gesto natural, objectos, fotografias, imagens,
etc.;


- Utilização de comunicação aumentativa, nomeadamente do Programa de Linguagem do Vocabulário MAKATON, gesto codificado e símbolos gráficos, em simultâneo com a fala;


- Redução da complexidade da linguagem pelo terapeuta.


- Adaptação às competências linguísticas da criança (nível da palavra isolada, duas palavras,
três ou mais palavras);


- Ênfase na entoação, ritmo e melodia (Prosódia);


- Ênfase na expressão facial e mímica corporal.


2.4. Intervenção Social em Rede


O apoio aos pais de crianças com perturbação da comunicação e da relação visa essencialmente a formação de uma rede social de suporte à família no seu todo, em que se procura valorizar o contexto em que esta se insere. O foco da intervenção não é tanto a criança ou a própria família em si, mas antes a integração dos vários subsistemas que com ela se relacionam e para ela convergem: valências de carácter pedagógico e recreativo e as de cariz profissional, político, religioso ou cívico.

Para Ross V. Speck (1987), rede social é um grupo de pessoas formado por membros da família,
vizinhos e outras pessoas susceptíveis de proporcionar a um indivíduo ou a uma família, uma ajuda e um apoio efectivo e duradouro.


Esta abordagem sócio-terapêutica tem uma dimensão comunitária e decorre sempre no terreno,
preferencialmente na escola onde a criança está inserida. Porém, antes de dar início a esta intervenção, realizamos uma entrevista preliminar cujo objectivo é conhecer a rede primária em que a família se encontra informalmente envolvida: familiares, vizinhos, amigos e pessoas influentes. Em seguida procuramos caracterizar a rede secundária de suporte social, esta de carácter formal, composta por instituições privadas ou públicas de referência para a família. Uma
avaliação cuidada das redes sociais permite-nos conhecer o contexto em que a família se move,
assim como determinar o nível de isolamento psicossocial em que se encontra, indicador por excelência de inserção social de cada família.


A experiência de serem incluídos na rede, além de estruturante, traduz-se num reforço da auto-estima e visa capacitar os pais, na medida em que eles próprios se converte em parceiros sociais e agentes de mudança de todo este processo.


O seu parecer é valorizado e procura-se envolvê-los nas tomadas de decisão quanto à trajectória
psicopedagógica que em conjunto é traçada para a criança. Ao constituir-se a Rede Social onde todos os parceiros estão envolvidos (educadores de infância, terapeutas, pais e familiares), é de fundamental importância haver um gestor cuja função é articular, coordenar e dinamizar todo o processo em curso, conferindo amplitude e coesão à rede. Com este tipo de intervenção verifica-se um acréscimo dos factores de protecção e assiste- se a uma redução dos factores de risco até aí presentes na situação (Roncon, 1995). Aos sentimentos de desmoronamento e impotência revelados inicialmente, sobrepõe-se o sentimento de pertença a um todo, uma espécie de ninho que irá constituir uma base de sustentação e de influência assim como um meio impulsionador ao
desenvolvimento infantil.


Assim, pais e familiares, técnicos e outros parceiros comunitários são interpelados a construir um projecto comum para a criança, num esforço conjunto de solidariedade e exercício de cidadania.

O Mundo Sensorial


Reação Sensorial Exagerada

           Crianças que tem reações exageradas respondem às mensagens sensoriais com mais intensidade, velocidade e por mais tempo que as crianças cujas reações são adequadas. A reação exagerada pode acontecer com um dos sentidos ou uma combinação de dois ou mais sentidos.

Sinais de alerta
-              A criança parece agressiva ou impulsiva quando incomodada pela estimulação sensorial;
-              A criança fica irritada, manhosa ou de mal humor quando exposta a algumas estimulações sensoriais.
-              Se a criança se incomoda com:
                       texturas peludas ou muito ásperas (roupa de lã, pelo de animal);
                       barro ou chiclete nas mãos;
                       engatinhando ou caminhando descalça numa almofada com objetos ou sobre a grama;
                       sentir migalhas dentro da boca;
                       cortar as unhas ou o cabelo;
                       cheiro de perfume ou produtos de higiene;
                       várias texturas de comida;
                       ouvir barulho de fundo enquanto se concentra;
                       ruído em restaurante, centro comercial ou ginásio;
                       barulhos altos ou inesperados como as sirenes de emergência ou campanhias da escola;
                       brincar com o equipamento do pátio, como os escorregadores ou gangorras;
                       luzes fortes ou a luz do sol;
                       ficar de cabeça para baixo.


 Reação Sensorial Limitada
 Crianças que reagem pouco à estimulação sensorial apresentam pouca resposta a informação que requer a situação, levam mais tempo para reagir e precisam de mais mensagens sensoriais, relativamente intensas ou demoradas, para que tenham uma resposta ou ação.


 Sinais de Alerta
-              A criança não chora quando se machuca gravemente;
-              Não percebe quando alguém lhe toca;
-              Não gosta de fazer novas atividades físicas (jogos físicos);
-              Levou tempo e/ou não parece ter interesse em aprender como se vestir ou comer sozinho;
-              Passa muito tempo sem se dar conta do que acontece à sua volta; não escuta quando chamam seu nome;
-              Passa muito tempo sem perceber as sensações do corpo, como sentir fome, frio ou calor;
-              Não percebe que precisa ir ao banheiro;
-              Não usa suas mãos para fazer alguma atividade sem olhar para elas;
-              Não se dá conta de cheiros fortes;
-              Não percebe quando há comida ou líquido em seus lábios;
-              Se a criança parece
                       passiva, quieta, retraída
                       com dificuldade de se relacionar socialmente
                       facilmente perdida em um mundo de fantasia
                       apática ou facilmente esgotada
                       lenta para responder a comandos ou para terminar tarefas
                       que não deseja se envolver ou explorar as coisas.


Procura Sensorial
Uma criança com desejo de experiências sensoriais que ativamente busca sensações, sendo que de modo socialmente inadequado.


Sinais de alerta
-              Em constante movimento;
-              Gosta de bater, saltar, brincar e jogar agressivamente;
-              Demonstra grande preferência a dar voltas e girar;
-              Constantemente toca objetos e toca ou se aperta contra as pessoas;
-              Corre riscos excessivos em suas brincadeiras, como subir em árvores, pular de lugares altos;
-              Cria situações que parecem perigosas;
-              Aumenta o volume da televisão e do rádio;
-              Procura oportunidades para sentir vibrações, como ficando ao lado de um amplificador;
-              Frequentemente tem fixação visual por determinado objeto;
-              Frequentemente lambe, chupa ou morde coisas não comestíveis;
-              Não consegue permanecer sentado em uma cadeira;
-              Cheira ou prova os objetos enquanto brinca com eles;
-              parece bravo ou explosivo quando é solicitado que fique quieto ou que pare o que está fazendo;
-              É difícil de ser acalmado;
-              É carinhoso fisicamente.